LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

AMAN DAN NYAMAN

A.      PENGERTIAN

Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)

Kenyamanan sering diartikan sebagai suatu keadaan bebas dari nyeri ( Kolcaba,1992 dalam Potter & Perry)

B.       POHON MASALAH

C.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan fisik : Mengetahui adanya bentuk tubuh abnormal atau respon nyeri

2.      Pemeriksaan USG (bila terjadi nyeri tekan pada abdomen)

3.      Pemeriksaan Rontgen : Untuk mengetahui adanya organ yang abnormal yang menimbulkan ketidaknyamanan

4.      Pemeriksaan laboratorium : Untuk mengetahui adanya infasi mikroorganisme penyebab penyakit

(Hidayat,2006)

D.       PENATALAKSANAAN MEDIS

1.    Non farmakologi :

a.      Distraksi : Mengalihkan perhatian ke sesuatu yang menarik

b.      Relaksasi : Dapat dilakukan dengan pengaturan pola nafas panjang.

c.       Stimulasi kulit : tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri seperti pijatan dan kompres (hamhat dan dingin)

2.    Farmakologi :

a.      Pemberian obat analgesik

b.      Perawatan luka : Jika terdapat cidera atau luka pada bagian tubuh

(Asmadi,2008)

E.  PENGKAJIAN KEPERAWATAN 

Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan :

1)      Pola Kesehatan : Menggambarkan pola pemahaman klien tentang kesehatan, dan bagaimana kesehatan mereka diatur.

2)      Pola Nutrisi : Menggambarkan kinsumsi relatif terhadap kebutuhan metabolik dan suplai gizi : meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit, rambut, kuku dan membran mukosa, suhu tubuh, tinggi dan berat badan 

3)      Pola Eliminasi : Menggambarkan pola fungsi (usus besar, kandung kemih, dan kulit), termasuk pola individu seehari-hari, peerubahan atau gangguan, dan metode yang digunakan untuk mengendalikan ekskresi

4)      Aktivitas dan Latihan : Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu senggang, dan rekreasi ; termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas olahraga, dan faktor-faktor yang mempengaruhi pola aktivitas (seperti otot-saraf, respirasi, dan sirkulasi).

Kaji pasien mengenai :

a.       Aktivitas kehidupan sehari-hari

b.      Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)

c.       Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan

d.      Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi)

Cara mengkaji pasien :

a.       Apakah anda mersanya nyeri saat anda mengerakkan salah satu anggota tubuh anda ?

b.      Apakah anda merasa tidak nyaman dengan kondisi anda saat ini ?

c.       Bagaimana dengan aktivitas anda sehari-hari apakah (mandiri, bergantung, atau perlu bantuan) dari orang terdekat anda ?

5)      Tidur dan Istirahat : Menggambarkan pola tidur, istirahat, relaksasi dan setiap bantuan untuk merubah pola tersebut

Kaji pasien mengenai :

a.       Gejala gangguan pola tidur

b.      Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)

c.       Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)

Cara mengkaji pasien :

a.       Apakah anda memiliki masalah dengan tidur anda ?

b.      Apakah ada faktor seperti nyeri yang mengganggu tidur anda ?

c.       Bagaimana dengan waktu tidur anda ?

6)      Sensori, Presepsi dan Kognitif : Menggambaekan pola persepsi-sensori dan pola kognitif ; meliputi keadekuatan bentuk sensori (penglihatan, pendengarsn, perabaan, pengecapan, dan penghidu), pelaporan mengenai persepsi nyeri, dan kemampuan fungsi kognitif.

Kaji pasien mengenai :

a.       Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman, pendengar, perasa, peraba)

b.      Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara komprehensif)

c.       Keyakinan budaya terhadap nyeri

d.      Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri

e.       Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

Cara mengkaji masalah pasien :

a.       Adakah masalah pada alat pengindraan anda (pengelihatan, penciuman, pendengaran, perasa, peraba) ?

b.      Apakah itu mengganggu rasa aman dan nyaman anda ?

c.       Bagaimana persepsi anda tentang nyeri yang anda alami ?

d.      Apakah anda tau bagaimana cara mengatasi nyeri ?

e.       Bagaimana keyakinan anda terhadap nyeri yang anda alami ?

7)      Konsep diri : Menggambarkan bagaimana seseorang memandang dirinya sendiri ; kemampuan mereka, gambaran diri, dan perasaan.

8)      Seksual dan Reproduksi : Menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam seksualitas ; termasuk status reproduksi wanita, pada anak-anak bagaimana dia mampu membedakan jenis kelamin dan mengetahui alat kelaminnya.

9)      Pola Peran Hubungan : Menggambarkan pola keterikatan peran dengan hubungan ; meliputi persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan saat ini.

10)  Manajemen Koping Setress : Menggambarkan pola koping umum, dan keefektifan ketrampilan koping dalam mentoleransi stress.

11)  Sistem Nilai Dan Keyakinan : Menggambarkan pola nilai, tujuan atau kepercayaan (termasuk kepercayaan spiritual) yang mengarahkan pilihan dan keputusan gaya hidup.

(Patricia,1996)

F.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kerusakan integritas jaringan : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, fascia muskular, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen.

Batasan karakteristik :

a.       Cedera jaringan

b.      Jaringan rusak

Faktor yang berhubungan :

a.       Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsasin, metilien klorida, agen mustrad)

b.      Agens farmaseutikal

c.       Faktor mekanik

d.      Gangguan metabolisme

e.       Gangguan sensasi

f.        Gangguan sirkulasi

g.      Hambatan mobilitas fisik

h.      Kelebihan volume cairan

i.        Ketidakseimangan status nutrisi (mis., obesitas, malnutrisi)

j.        Kurang pengetahuan tentang perlindungan interias jarinan

k.      Kuran penetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan

l.        Kurang volume cairan

m.    Neuropati perifer

n.      Prosedur bedah

o.      Suhu linkungan ekstrem

p.      Suplai daya voltase tinggi

q.      Terapi radiasi

r.        Usia ekstrem

(NANDA,2015)

2.      Nyeri akut : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensi atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi

Batasan karakteristik :

a.       Ekspresi wajah nyeri

b.      Fokus menyempit

c.       Fokus pada diri sendiri

d.      Perilaku distraksi

e.       Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

f.        Peruahan selera makan

g.      Putus asa

h.      Sikap melindungi area nyeri

i.        Sikap tubuh melindungi

Faktor yang berhubungan

a.       Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)

b.      Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan )

c.       Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsasin, metilien klorida, agen mustrad)

(NANDA,2015)

G.                RENCANA KEPERAWATAN

Tabel 1. Kerusakan Integritas Jaringan

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan (NOC)	Intervensi (NIC)	Rasional
1	Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan metabolisme	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan status kerusakan integritas jaringan px menurun dengan KH : 1.       Tempratur kulit (skala 1-5) 2.       Nekrosis (skala 1-5) 3.       Perfusi jaringan (skala 1-5) 4.       Sensasi (skala 1-5)	Perawatan Luka : 1.       Monitor karakteristik luka luas dan warna 2.       Bersihkan dengan NaCl atau cairan yang tidak beracun. 3.       Ganti posisi pasien setiap 2 jam, jika memungkinkan 4.       Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur	1.       Agar mengetahui bagaimana perkembangan luka pasien 2.       Mempercepat proses penyembuhan luka pasien 3.       Mengurangi penekanan pada satu titik tubuh, dan mengurangi terjadin luka baru 4.       Agar mengetahui perkembangan luka selama perawatan

Tabel 2. Nyeri Akut

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan (NOC)	Intervensi (NIC)	Rasional
1	Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan nyeri akut pada px menurun dengan KH : 1.       Mengenali skala nyeri (skala 1-5) 2.       Menjelaskan faktor pencetus (skala 1-5) 3.       Menggunakan pengukuran pencegahan (skala 1-5) 4.       Membatasi penggunaan obat analgetik (skala 1-5)	Manajemen nyeri : 1.       Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi lokasi dan faktor pencetus 2.       Ajarkan prinsif-prinsif manajemen nyeri 3.       Berikan informasi mengenai antisipasi nyeri 4.       Pastikan perawatan analgetik pasien dengan pemantauan dosis dan terapi yang tepat	1.       Agar dapat mengetahui lokasi nyeri dan faktor pencetus nyeri sehingga memudahkan tenaga kesehatan untuk memberikan tindakan 2.       Agar pasien dapat mengatasi nyeri secara mandiri 3.       Agar pasien mengetahui bagaimana cara mengantisifasi nyeri 4.       Agar rasa nyeri pasien teratasi dengan cepat

H.      IMPLEMENTASI

Dilakukan berdasarkan interverensi

I.         EVALUASI

a.       Evaluasi Formatif (merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)

b.      Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

J.        REFERENSI

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Bulechrck, Goria M., dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Ed. 6. United Kingdom: Elsevier

Herdman, T Heater. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC

Hidayat, A. A. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue., dkk. 2013. Nursing Outcomes Clasification (NOC) Ed.5. Uniteed Kingdom : Elsevier

Potter, Patricia. A. 1996.Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC

Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik Ed : 4 Volume 1. Jakarta : EGC